Cartera de serveis

El Programa de Seguiment Individualitzat implica una estratègia d’intervenció assistencial comunitària de gestió de casos individual en el àmbit de vida de la persona amb trastorns mentals (domicili /carrer) adreçada a aquelles persones amb trastorn mental greu ( TMG ) que tenen dificultats de vinculació amb els serveis de salut mental tant de l’àmbit clínic com rehabilitador i amb greus problemàtiques socials.

Equip pluridisciplinar format per personal diplomat en Educació Social, en Infermeria i Treball Social.

El programa centra la seva activitat en el vincle intens en l’atenció directa i la coordinació entre els serveis que l’atenen o l’haurien de poder atendre.

L’objectiu general: és millorar els recursos personals de la persona amb trastorn mental greu (TMG) , la seva qualitat de vida, adherir-lo al tractament i disminuir els ingressos hospitalaris.

Els objectius específics són:

• Establir un vincle estable i de confiança persona – referent PSI.
• Realitzar un diagnòstic i avaluació de les necessitats.
• Elaborarar, executar i avaluar el projecte individualitzat del servei.

• Vincular a la persona als Serveis i recursos que siguin precisos de donar cobertura a les seves necessitats bàsiques.

• Treballar la capacitació de la persona per promoure l’autonomia en les activitats de la vida diària i millora de la seva qualitat de vida en la comunitat.

• Treballar l’adequació dels Serveis Comunitaris existents per facilitar-ne l’accés i vetllar per la continuïtat assistencial entre ells.

• Recolzar i valorar l’entorn familiar, gestionant l’atenció a les seves necessitats en el recurs adient.

• Vetllar pels drets de les persones amb TMG i potenciar la seva expressió social autònoma. Millorar l’educació sanitària, en general les actituds de la comunitat respecte les persones amb problemes de salut mental.

El Programa d’Atenció al Domicili Intensiu (PADI) és una estratègia d’intervenció assertiva comunitària, intensiva i continuada en el domicili, per tal d’atendre persones amb problemes de salut mental del sector d’Horta (ABS de referència: 7C, 7D, 7E, 7F), vinculades o no als recursos de Salut Mental i que poden beneficiar-se d’una intervenció intensiva multidisciplinar especialitzada en salut mental que atén aspectes psicoterapèutics, psicosocials, de salut i socials individuals i familiars, fins assolir un procés de recuperació i d’estabilitat clínica suficient per fer possible la vinculació a un recurs/os d’atenció en la seva comunitat.

Són elements centrals la coordinació i continuïtat assistencial amb la Xarxa de Salut Mental (UIPA, Urgències, PHD, i CSMA, CSMIJ, CAS, HD…) i ABS, amb la Xarxa de Serveis Socials Comunitària. Especial atenció en la continuïtat assistencial entre la Xarxa Infanto –Juvenil i la d’Adults.

Equip pluridisciplinar  format per personal d’Infermeria, Psicologia Clínica i Psiquiatria.

Objectiu general: Fer una atenció terapèutica adequada en el domicili i la comunitat, a persones amb trastorns mentals greus (TMG) principalment, en situació de crisis-descompensació, situacions psicosocials de risc aixi com possibles dificultats de vinculació adequada al serveis de salut mental .

Objectius específics:

• Assolir la recuperació de la persona amb problemes de salut mental en el seu àmbit personal, familiar i comunitari amb predomini d’una intervenció psicoterapèutica i psicosocial.

• Atenció psicoterapèutica intensiva en el domicili a les persones amb problemes de salut mental i les seves famílies.
• Atenció als aspectes d’hàbits i cura de la salut (dieta, tòxics, comorbiditats desateses).
• Promoure i facilitar la vinculació a recursos de la comunitat.

• Evitar, en mesura de les possibilitats, l’ingrés hospitalari, especialment l’involuntari, facilitant la vinculació i atenció terapèutica al domicili de persones amb trastorn mental aguts o post-aguts, amb descompensació moderada-greu, posterior vinculació a serveis ambulatoris i atendre la crisi en el domicili quan sigui possible.

• Continuïtat assistencial amb serveis aguts, hospitalització parcial en les persones amb trastorn mental amb difícil vinculació al CSMA, amb seguiment post – agut quan es prevegi un risc important de desvinculació.

• Detecció i atenció a patologia mental greu silent, reduint el risc d’aïllament i exclusió social.

• Seguiment de casos greus especialment en joventut i amb trastorn mental greu , especialment psicosi incipient.

• Atenció a la persona amb problema d’ acumulació patològica.

• Detecció de violència de gènere.

[veure organigrama]

El Programa de Col·laboració amb la Primària es desenvolupa des de l’any 2.009, setmanalment personal de psiquiatria, psicologia i infermeria es desplaça a l’ABS Horta 7D, a l’ABS Sant Rafael 7E, a l’ABS Horta 7F, on desenvolupen activitat assistencial i tasques de consultoria, interconsulta, coordinació i formació amb els professionals d’atenció primària, aproximant l’assistència especialitzada a l’entorn més habitual de la persona amb problemes de salut mental.

A l’ABS Baix Guinardó 7G des de l’any 2.007 es desplaça personal de psiquiatria (programa antena setmanal). A finals de 2017 s’incorpora personal de psicologia del CSMA per fer assistència directa a usuaris, l’inici de l’assistència psicològica ha esta molt ben rebuda per part dels metges de família de l’ABS.

A l’ABS Carmel 7C, es desplaça setmanalment personal de psiquiatria des de 2015 per realitzar assistència i les mateixes tasques de suport a l’equip de primària, enguany i des de febrer de 2017 compta també amb una personal de psicologia referent.

A l’ABS Sanllehy 7A es desplaça setmanalment personal de psiquiatria des de 2015 per realitzar assistència i les mateixes tasques de suport a l’equip de primària.

Al febrer de 2018 s’inicia el desplaçament setmanal de personal de psiquiatria a l’ABS Sardenya 7B on realitza assistència directa, atenen les derivacions dels metges d’atenció primària que ha permès considerablement afavorir una continuïtat assistencial de la persona atesa, optimitzar criteris de derivació de les persones amb problemes de Salut Mental i facilitar la comunicació entre ambdós equips.

Es pretén facilitar l’accés a l’atenció psiquiàtrica i psicològica especialitzada, millorar l’adequació de la demanda, activar intervencions grupals, donar suport als professionals d’assistència Primària, agilitzar interconsultes, col·laborar en programes d’atenció conjunts i reduir la llista d’espera.

desenvolupa

L’atenció específica a persones amb Trastorn Mental Greu (PAETMG), és un Programa dissenyat per posar a disposició de les persones, amb aquests trastorns, els recursos òptims per disminuir al màxim l’impacte de la seva malaltia i dels factors d’alta complexitat biopsicosocial que agreugen la psicopatologia i dificulten la millora clínica i la qualitat de vida.

L’objectiu general del programa és donar resposta a les necessitats de la persona amb trastorn mental, dissenyant un projecte terapèutic individualitzat (PTI), que s’ajusti a les necessitats específiques de la persona i permeti dissenyar una estratègia d’abordatge de la situació de vulnerabilitat i complexitat del moment. Aquest Pla d’intervenció inclou, si s’escau, el treball amb la família. Programes d’atenció i seguiment per a persones amb TMG:

• Intervenció específica a les persones que debuten amb un primer episodi : individual i grupal.

• Intervenció específica a les persones amb trastorn límit de la Personalitat (TLP) i les seves famílies: intervenció individual i grupal.

• Programa d’atenció familiar: Itinerari transversal d’atenció: individual, grupal i psicoteràpia familiar.

• Atenció específica a les persones > 65 anys.
• Programa de Seguiment Individualitzat.
• Consell de Participació i Lluita contra l’Estigma.

Considerem la psicoteràpia com aquell tractament que promou la consecució de modificacions en la conducta i una millor adaptació a l’entorn facilitant la salut psíquica i física, i que permetrà a les persones amb trastorn mental greu aprendre a manejar els seus conflictes, tant interns com externs, en millors condicions.

L’objectiu general es les persones amb trastorn mental greu i les seves famílies a assolir el millor grau de salut individual i relacional possible, mitjançant una sèrie d’intervencions estructurades des de diferents modalitats (individual, de parella, familiar individual o grupal).

Els objectius específics són:

Que la persona amb trastorn mental greu i/o família pugui fer-se responsable del seu procés segons les seves capacitats i dificultats i amb l’adquisició d’eines terapèutiques que li permetin gestionar els conflictes de forma eficaç i positiva.

• La millora les seves relacions familiars, en quant a la comunicació i a la convivència mitjançant l’exploració i l`anàlisi de les dificultats relacionals quotidianes que poden estar interferint.

• Que el procés psicoterapèutic permeti disminuir o eliminar la pauta farmacològica.

• Que el procés psicoterapèutic permeti la incorporació a l’àmbit laboral.

• Que el procés psicoterapèutic permeti disminuir la necessitat d’urgències i/o ingressos hospitalaris.

• Que el procés psicoterapèutic permeti aconseguir la desaparició del símptoma o malestar subjectiu de la persona amb trastorn mental greu.

El Programa de Psicoteràpies inclou diferents programes d’intervenció terapèutica per a donar resposta a les necessitats de les persones amb problemes de salut mental d’Horta-Guinardó:

• Psicoteràpia psicoanalítica focal i breu
• Psicoteràpia psicodinàmica
• Teràpia Cognitiu-Conductual
• Teràpia familiar sistèmica
• Teràpia de parella

Les teràpies grupals son un recurs psicoterapèutic específic que forma part dels diferents programes i plans d’atenció relacionats amb les línies estratègiques de l’ASM Horta Guinardó.

Per persones amb trastorn mental greu TMG

• PLA D’ATENCIÓ A LES PERSONES AMB PSICOSI INCIPIENT
• PLA D’ATENCIÓ A LES PERSONES AMB TRASTORN LÍMIT DE LA PERSONALITAT
• PROGRAMA  A LES PERSONES AMB DIAGNÒSTIC DE TRASTORN MENTAL GREU
• PLA D’ATENCIÓ A LA JOVENTUT  AMB TRASTORN LÍMITS DE LA PERSONALITAT.

Per aquestes tres grans línies d’atenció s’han dissenyat grups per a persones amb trastorn mental i grups per als familiars amb diferents intensitats.

Per persones amb  trastorn mental amb diagnòstic  NO TMG

S’han dissenyat intervencions grupals amb diferents modalitats terapèutiques i que donen resposta a la vessant relacional formant part del pla terapèutic individual.

Això comporta :

• A nivell individual: un procés d’implicació de la persona en el tractament del seu malestar psíquic compartint i fent-se càrrec del patiment dels altres que integren el grup amb la interiorització de valors com respecte, compromís, cooperació; i a la vegada potenciant la seva autonomia.

• A nivell comunitari: la possibilitat de que aquestes intervencions puguin tenir una projecció positiva en l’entorn social proper de la persona, propiciant una gestió més saludable de les seves relacions amb els diferents grups de la vida quotidiana, (família, feina, amistats, barri….) amb la probabilitat de convertir-se ells mateixos en agents de salut.

El Programa d’ Atenció i Intervenció a la crisi (PAIC) és un programa transversal fruït de la col·laboració del CSMA Dreta de l’Eixample de CPB Serveis de Salut Mental i del CSMA Guinardó de l’ASM Horta Guinardó. Presentat i aprovat pel Consorci Sanitari Barcelona Dreta, amb inici al Març del 2019 al CSMA Guinardó 2.

Té com a principal finalitat donar una intervenció terapèutica ràpida i intensiva a aquelles persones que presenten una situació de crisi. Implica apostar per un model d’alta intensitat i resolubilitat, adreçat a les patologies de marcat caràcter reactiu, o que per l’acuitat de la simptomatologia i afectació vivencial en un episodi que debuta cal intensificar els ritmes d’atenció i de presa de decisions.

S’entén la crisi com l’aparició de simptomatologia relacionada, temporal i casualment, amb un o més esdeveniments o circumstàncies desencadenants. Sovint en aquestes persones amb problemes de salut mental predomina la simptomatologia ansiosa, depressiva, una davallada funcional a nivell relacional, social i laboral, i també la presència d’ideació o actes suïcides, que poden estar vinculats a una psicopatologia de base.

L’objectiu de la intervenció és assolir l’estabilitat prèvia a la crisi i poder fer un retorn de la persona amb problemes de salut mental a l’assistència primària, tot i que també hi haurà persones amb trastorn mental que necessitaran encara  tractament i  seguiment al seu centre de salut mental de referència per acabar de resoldre la simptomatologia o per continuació del tractament.

El Programa d’Atenció i Intervenció en crisis (PAIC) ha de servir per tractar millor, més ràpid i resolutivament les persones amb problemes de salut mental que ja tractem, no es vol captar més persones, sinó millorar els processos.

Des de l’any 2007 en el CSMA Horta i CSMA Guinardó, en resposta a les demandes de les persones amb trastorn limit de personalitat (TLP) i les seves famílies, es realitza un tractament especialitzat multidisciplinari, intensiu i integral amb diferents intervencions psicoterapèutiques enfocades a garantir la continuïtat de la cura tant a nivell grupal com individual,

Els programes es veuen enfortits mitjançant a l’aliança estratègica des de BCN Salut Mental, que prioritza tractaments d’atenció transversal que permetran elaborar itineraris terapèutics per les persones i famílies afectes del TLP.

Durant aquets anys hem participat en diferents documents que han ajudat a millorar els programes d’intervenció al nostre sector:

• Programa d’Atenció Integral i de Continuïtat de la Cura per a persones amb Trastorn Greu de la Personalitat (TGP), inclòs el TLP del districte d’Horta-Guinardó: Protocol d’Atenció Conjunta.

• Conveni de col·laboració entre el Centre de Psicoteràpia de Barcelona Servicios de Salud Mental (CPB-SSM) i la Associació de Salut Mental Horta-Guinardó.

Objectius generals:

• Disminuir l’atenció a urgències i el número de dies d’ingrés hospitalari (ingressos programats i coordinats amb objectius específics).

• Augmentar la vinculació i adherència de la persona amb TLP/família al tractament.

• Millorar la contenció a traves del reforç d’estratègies d’afrontament a les crisis en el centre de salut mental (CSMA).
  

• Augmentar la qualitat de vida de les persones amb TLP a la comunitat.

Objectius específics:

• Assegurar la continuïtat assistencial que necessiten les pertsones amb trastorn limit de personalitat (TLP) i les seves families.
• Proporcionar un tractament intensiu integral que permeti la vinculació de la persona amb trastorn limit de personalitat als serveis comunitaris de Salud Mental:
• Assistència individual i grupal on correspongui en funció del moment evolutiu de la persona amb trastorn límit de personalitat: CSMA, al Hospital de Dia, etc… amb intensitat i components terapèutic en funció de les necessitats clíniques i psicosocials de la persona (gravetat i severitat).
•  

La continuïtat assistencial vol afiançar i potenciar el model assistencial compartit amb el sector de serveis que integren l’especialitat de salut mental, treballant en conjunt,  els diferents processos d’intervenció de les persones amb problemes de salut mental o trastorn mental amb tractaments en comú. Aquest treball coordinat facilita la continuïtat assistencial real i fluïda entre els professionals de les institucions per poder fer un procés diagnòstic i  tractament conjunt, amb una orientació  integrada que  proporcioni a la persona amb trastorn mental una visió terapèutica planificada, de futur, amb el qual ell si pugui projectar, participar de manera activa, i li doni confiança i estabilitat.

L’enfoc és el model comunitari basat en l’atenció holística de la persona. Prioritzar l’accessibilitat de a la persona amb problemes de salut mental en el seu entorn més proper. Treballem des del vincle, la confidencialitat i busquem promocionar al màxim la seva autonomia, amb la finalitat d’augmentar el compromís amb el tractament, per poder fer un bon seguiment i millorar  la seva qualitat de vida, de les famílies i el barri.

L’Associació de Salut Mental Horta Guinardó considera una tasca primordial donar resposta al segment de juventut (18 – 25 anys) que es mostra especialment vulnerable davant dels canvis, complexa per la poca consciència de problema i la seva reticència a demanar/rebre ajuda dels professionals.

Aquesta etapa de la vida requereix d’un model d’atenció específica, un abordatge precoç i continuat que pot incidir positivament en el procés de recuperació evitant, en la mesura del possible, la cronificació del trastorn.

Objectius específics:

• Facilitar l’accessibilitat al CSMA tant com des del CSMIJ com des de l’Atenció Primària (metges de capçalera / Programa de Col·laboració amb la Primària).

• Ampliar l’atenció i l’oferta terapèutica dirigida a la joventut.

• Aconseguir el vincle terapèutic i el compromís amb la teràpia.

• Garantir la continuïtat assistencial quan es considera necessari i fer derivacions a altres equipaments de la Xarxa: CAS, Programa per Joves (Fundació Els Tres Turons), Servei Prelaboral, Hospital de Dia…

En l’atenció específica a les persones amb tratorn de psicosi incipient hi participa personal de psquiatria, psicologia, infermeria i treball social del centre de salut mental.

Des de l’ASMHG s’està treballant de la següent manera:

• Identificar i registrar da les persones amb trastorn de psicosi incipient.
• Detectar persones amb  EMAR (estat mental d’alt risc)

• Evitar la desvinculació.

• Fer la valoració integral de la persona amb psicosis incipient mitjançant primeres entrevistes amb la persona i la seva família.

• Realitzar atenció intensiva, sobretot a l’inici i durant un 5 anys (període crític).

• Establir conjuntament amb la persona un projecte de tipus acadèmic per reprendre o mantenir els estudis i/o laboral, i valorar també la derivació al Servei de Joves de la Fundació Els Tres Turons.